急性期を担う入院医療機関さまにおいては、入院医療が開始された段階から、退院後の生活を念頭に置いた治療計画の作成が重要です。

特に、高齢患者さまの退院におかれては、入院中から日常生活能力や認知機能、意欲等の生活機能を把握し、退院時カンファレンスにおいて退院後の生活に必要な医療と介護を検討しなければなりません。退院時カンファレンスは、医療系と介護系の多職種で行うことが重要です。この退院時カンファレンスの結果から、患者さまに適したケアプランを作成し、在宅療養を支えることが医療と介護の連携の目標と考えます。

当院では、入院医療機関さまとの連携を強化し、患者さまの退院後の療養生活を支えられるよう、積極的に「退院時共同指導」に参加しています。

医療に対して約40年前の社会は”量”の確保を問いました。今日では”質”が問われています。特に在宅医療に関しては、医療管理だけではなく、患者さまに対する生活支援や社会的支援が求められています。 在宅医療は暮らしの場にいける医療です。当院ではケアプランを軸にして、介護サービス提供者さまと連携しながら生活支援や社会的支援を図り、介護サービス利用者さまのQOL維持向上を目指します。

当院のような在宅療養支援診療所には、医療と介護の連携を図ることで患者様の日常生活をご支援させていただくことが従来より義務付けられております。 要支援・要介護状態にあるご利用者様が、居宅において自立した生活を営むことができるよう、ご家庭に医師が訪問して病状、心身の状況、置かれている環境等を把握し、 居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）に居宅サービス計画等の作成に必要な情報を提供します。

また、ご利用者様およびご家族様に医学的管理や療養上の指導・助言等を行い、 療養生活の向上を図ります。事業の実施にあたっては、関係市町村、地域の保健・医療・福祉サービスと緊密な連携に努めます。（居宅療養管理指導料）

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